健康保险管理办法(2019修订)

第一章　总 则第一条　为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。第二条　本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

　　本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

　　本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险。

　　本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

　　本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。

　　本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。第三条　健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务，扩大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康保险价格和经营成本，提升保障水平。第四条　健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

　　长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

　　长期护理保险保险期间不得低于5年。

　　短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

　　保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。第五条　医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

　　费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

　　定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

　　费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。第六条　中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保监会）根据法律、行政法规和国务院授权，对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。第七条　保险公司开展的与健康保险相关的政策性保险业务，除国家政策另有规定外，参照本办法执行。

　　保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用本办法。第二章　经营管理第八条　依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。

　　前款规定以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营短期健康保险业务。第九条　除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部应当持续具备下列条件：

　　（一）建立健康保险业务单独核算制度；

　　（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；

　　（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；

　　（四）建立健康保险数据管理与信息披露制度；

　　（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；

　　（六）配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员；

　　（七）银保监会规定的其他条件。第十条　保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。第十一条　保险公司应当加强投保人、被保险人和受益人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。第三章　产品管理第十二条　保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批或者备案。

　　享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率等方面应当遵循相关政策和监管要求。第十三条　保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由总精算师按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。